ナビシステムお申込みフォーム

本システムは、一般開業歯科医師の先生方が、日々の診療の中で個別検診していただき、不安を持った症例などを東京歯科大学口腔外科がコントロールセンターとして回答するものです。精査の必要性や高次医療機関への紹介をサポートする役割のほか、チェアサイドで(公社)日本口腔外科専門医の意見が聞ける点が特徴であり、このシステムを全国に普及させ、口腔がんの個別検診を標準化していきたいと思っております。


一般社団法人口腔がん撲滅委員会

*は入力必須項目です。
※携帯メールでお問い合わせをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、2週間以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

貴歯科医院名
(医院・団体・会社等)
*必須例)神楽坂歯科クリニック(全角)
※フリーランスの方は「フリーランス」とお書きください。
貴歯科医院名(ふりがな)
(医院・団体・会社等)
*必須例)かぐらざかしかくりにっく(全角)
※フリーランスの方は「ふりーらんす」とお書きください。
職種 歯科医師  歯科衛生士  *必須
お役職 例)院長
お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
お名前(ふりがな) *必須例)やまだ たろう(全角)
ご住所 *必須例)1620812 *必須例)東京都 *必須例)​新宿区西五軒町6−10 例)​​田口ビル3F
電話番号 *必須例)03-1234-1234(半角英数字)
FAX番号 例)03-1234-1234(半角英数字)
携帯電話 *必須例)090-1234-1234(半角英数字)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

以下の当社プライバシーポリシーにご同意の上、お問合せ下さい。
ご同意いただけない場合には、お問合せ頂けません。

同意する