2017年3月 9日

【こばやし歯科クリニック】 口腔がん検診　予約申し込みフォーム

口腔がん検診のご予約はこちらからお申し込みください。
受付後、原則1両日中（休診日を除く）に、ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスへご連絡をさせていただきます。

受診希望日時は翌日以降でお願いいたします。（当日予約の受付は行っておりません。）

※*は入力必須項目です。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

予約医院名 「こばやし歯科クリニック」
お名前 *必須例）山田　太郎（全角）
フリガナ *必須例）ヤマダ　タロウ（全角）
ご住所 ‐ *必須例）162-0812 *必須例）東京都 *必須例）​新宿区西五軒町6−10 例）​​田口ビル3F
連絡が取れる電話番号 *必須例）09012345678（半角英数字）
メールアドレス *必須例）aaa@bbb.jp
メールアドレス（再入力） *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳　例）50（半角英数字）
性別 男  女 
受診希望日時 ※口腔がん検診は目安として30分程度かかるとお考えください。※翌日以降の日時でお申込みください。 第1希望日　 月　 日　 時*必須
第2希望日　 月　 日　 時*必須
第3希望日　 月　 日　 時*必須
当院の受診歴 初めて  過去あり  通院中 
診察券番号 当院を受診された事がある方は診察券番号をご入力ください。　
口腔がん検診の受診歴 なし  あり 
ありの方：前回受診日　 年　 月頃　
気になる症状のご相談・
その他ご質問・ご要望 		※症状のご相談・その他ご質問・ご要望等がある方はご入力ください。
口腔がん検診を受けようと思ったきっかけ *必須
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冊子・ポスター・パンフレットを見て 
検索エンジン 
その他 
その他 ※任意

個人情報取扱い（プライバシーポリシー）にご同意の上、お申込みください。
ご同意いただけない場合は予約をお申込み頂けません。

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こばやし歯科クリニック

住所〒132-0021　東京都江戸川区中央4-11-8-4F
電話番号03-3651-7567
院長小林 健一郎

医院写真

■口腔がん検診・口腔健診実施日

診療時間 月 火 水 木 金 土 日 祝
9:30～14:00 ○ ○ ○ × ○ ○ × ×
15:00～19:00 ○ ○ ○ × ○ ○ × ×

■検診（健診）内容

検診内容の詳細は、医院までお気軽にお問い合わせください。

口腔がん検診・口腔健診に対する院長メッセージ

全てのがんに言えることですが、早期発見・早期治療が大原則です。
口腔がんは、治療時期によっては舌・顎・頬等を大きく失う可能性があり、咀嚼・嚥下・発声などの機能障害と顔の一部がなくなってしまう審美障害を引き起こすことがあり、早期発見が重要であります。


■診療内容

一般歯科・審美歯科・レーザー治療・インプラント・口臭外来・小児咬合誘導・矯正相談・予防歯科・訪問歯科診療・口腔外科

■診療時間

診療時間 月 火 水 木 金 土 日 祝
9:30～14:00 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
15:00～19:00 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

年中無休

■ホームページ

http://www.k-dc.net/

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03-3651-7567

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