2019年3月 8日

【長谷川歯科クリニック】 口腔がん検診　予約申し込みフォーム

口腔がん検診のご予約はこちらからお申し込みください。
受付後、原則1両日中（休診日を除く）に、ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスへご連絡をさせていただきます。

受診希望日時は翌日以降でお願いいたします。（当日予約の受付は行っておりません。）

※*は入力必須項目です。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

予約医院名 「長谷川歯科クリニック」
お名前 *必須例）山田　太郎（全角）
フリガナ *必須例）ヤマダ　タロウ（全角）
ご住所 ‐ *必須例）162-0812 *必須例）東京都 *必須例）​新宿区西五軒町6−10 例）​​田口ビル3F
連絡が取れる電話番号 *必須例）09012345678（半角英数字）
メールアドレス *必須例）aaa@bbb.jp
メールアドレス（再入力） *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳　例）50（半角英数字）
性別 男  女 
受診希望日時 ※口腔がん検診は目安として30分程度かかるとお考えください。※翌日以降の日時でお申込みください。 第1希望日　 月　 日　 時*必須
第2希望日　 月　 日　 時*必須
第3希望日　 月　 日　 時*必須
当院の受診歴 初めて  過去あり  通院中 
診察券番号 当院を受診された事がある方は診察券番号をご入力ください。　
口腔がん検診の受診歴 なし  あり 
ありの方：前回受診日　 年　 月頃　
気になる症状のご相談・
その他ご質問・ご要望 		※症状のご相談・その他ご質問・ご要望等がある方はご入力ください。
口腔がん検診を受けようと思ったきっかけ *必須
口腔がん撲滅委員会サイトを見て 
当医院サイトを見て 
当医院からの紹介 
冊子・ポスター・パンフレットを見て 
検索エンジン 
その他 
その他 ※任意

個人情報取扱い（プライバシーポリシー）にご同意の上、お申込みください。
ご同意いただけない場合は予約をお申込み頂けません。

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長谷川歯科クリニック

住所〒533-0004　大阪府大阪市東淀川区小松1丁目9－19
電話番号06-4862-5555
院長長谷川誠実

医院写真

■口腔がん検診・口腔健診実施日

診療時間 月 火 水 木 金 土 日 祝
9:00～12:00 ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ×
14:30～19:30 ○ ○ ○ × ○ ● × ×

●土曜午後は、14：15～17：00
●は9:00-12:00, 14:30-17:30 まで。全ての日で最終受付は30分前までとなります
休診日：木曜日、祝祭日（日曜と重なった場合は振替休日を休診）、日曜午後

■検診（健診）内容

口腔内の触診・視診による検査、口腔内写真及び口腔内蛍光観察装置ORALOOK HITS Check Systemによる検査
5,000円（税抜）

口腔がん検診・口腔健診に対する院長メッセージ

個人による検査のみではなく、専門家との連携を取った検査で、より精度高い評価が可能である。早期発見が重要な意義を持つがんの治療に対し、臨床の最前線の開業歯科医としてその治療の一翼を担いたいと考えている。


■診療内容

歯科・小児歯科

■診療時間

診療時間 月 火 水 木 金 土 日 祝
9:00～12:00 ○ ○ ○ × ○ ○ ○ ×
14:30～19:30 ○ ○ ○ × ○ ● × ×

●土曜午後は、14：15～17：00
●は9:00-12:00, 14:30-17:30 まで。全ての日で最終受付は30分前までとなります
休診日：木曜日、祝祭日（日曜と重なった場合は振替休日を休診）、日曜午後

■ホームページ

http://endodonticshdc.ec-net.jp/

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06-4862-5555

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