2019年3月19日｜口腔がん検診・舌がん検診予約を歯科医院で

【小島歯科】口腔がん検診　予約申し込みフォーム

口腔がん検診のご予約はこちらからお申し込みください。
受付後、原則1両日中（休診日を除く）に、ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスへご連絡をさせていただきます。

受診希望日時は翌日以降でお願いいたします。（当日予約の受付は行っておりません。）

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※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
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※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

予約医院名	「小島歯科」

お名前	*必須例）山田　太郎（全角）
フリガナ	*必須例）ヤマダ　タロウ（全角）
ご住所	‐ 必須例）162-0812 必須例）東京都 *必須例）新宿区西五軒町6−10 例）田口ビル3F
連絡が取れる電話番号	*必須例）09012345678（半角英数字）
メールアドレス	*必須例）aaa@bbb.jp
メールアドレス（再入力）	*必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢	歳　例）50（半角英数字）
性別	男女
受診希望日時	※口腔がん検診は目安として30分程度かかるとお考えください。※翌日以降の日時でお申込みください。第1希望日　月　日　時必須第2希望日　月　日　時必須第3希望日　月　日　時*必須
当院の受診歴	初めて過去あり通院中
診察券番号	当院を受診された事がある方は診察券番号をご入力ください。
口腔がん検診の受診歴	なしありありの方：前回受診日　年　月頃
気になる症状のご相談・その他ご質問・ご要望	※症状のご相談・その他ご質問・ご要望等がある方はご入力ください。
口腔がん検診を受けようと思ったきっかけ	*必須口腔がん撲滅委員会サイトを見て当医院サイトを見て当医院からの紹介冊子・ポスター・パンフレットを見て検索エンジンその他その他 ※任意

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小島歯科

住所〒488-0072　愛知県尾張旭市新居町諏訪南1305　バロー城山店2階
電話番号0120-86-39-38
院長小島章裕

■口腔がん検診・口腔健診実施日

診療時間	月	火	水	木	金	土	日	祝
10:00～13:00	○	○	○	○	○	○	×	×
14:00～19:00	○	○	○	○	○	●	×	×

●は10：00～13：00、14：00～17：00までです。

■検診（健診）内容

口腔内の触診・視診による検査、口腔内写真及びORALOOK（口腔内蛍光観察装置）による検査：8,000円（税抜）

口腔がん検診・口腔健診に対する院長メッセージ

日本の「口腔がん」の死亡率は、全28部位中で「46.1％（第10位）」です。米国（19.1％）の2.5倍以上の死亡率です。「口腔がん」は、術後のQOLの著しい低下から「自殺率の非常に高いがん」であると言われておりす。
地域の歯科医院と基幹病院歯科口腔外科がスピーディーに連携し、日本においても米国並みの早期発見・早期治療の仕組みを構築することができれば、年間で約5,000人規模の口腔がん死亡者の命を救うことが可能になります。

■診療内容

歯科、小児歯科、矯正歯科

■診療時間

診療時間	月	火	水	木	金	土	日	祝
10:00～13:00	○	○	○	○	○	○	×	×
14:00～19:00	○	○	○	○	○	●	×	×

●は10：00～13：00、14：00～17：00までです。

■ホームページ

https://www.hello-thank-you.com/

口腔がん検診・口腔健診の予約はこちらから

お電話でお申し込み
0120-86-39-38

口腔がん検診　予約申し込み専用フォーム

口腔がん検診・口腔健診について

検診（健診）の内容

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【佐倉歯科医院】口腔がん検診　予約申し込みフォーム

口腔がん検診のご予約はこちらからお申し込みください。
受付後、原則1両日中（休診日を除く）に、ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスへご連絡をさせていただきます。

受診希望日時は翌日以降でお願いいたします。（当日予約の受付は行っておりません。）

※*は入力必須項目です。
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※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
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予約医院名	「佐倉歯科医院」

お名前	*必須例）山田　太郎（全角）
フリガナ	*必須例）ヤマダ　タロウ（全角）
ご住所	‐ 必須例）162-0812 必須例）東京都 *必須例）新宿区西五軒町6−10 例）田口ビル3F
連絡が取れる電話番号	*必須例）09012345678（半角英数字）
メールアドレス	*必須例）aaa@bbb.jp
メールアドレス（再入力）	*必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢	歳　例）50（半角英数字）
性別	男女
受診希望日時	※口腔がん検診は目安として30分程度かかるとお考えください。※翌日以降の日時でお申込みください。第1希望日　月　日　時必須第2希望日　月　日　時必須第3希望日　月　日　時*必須
当院の受診歴	初めて過去あり通院中
診察券番号	当院を受診された事がある方は診察券番号をご入力ください。
口腔がん検診の受診歴	なしありありの方：前回受診日　年　月頃
気になる症状のご相談・その他ご質問・ご要望	※症状のご相談・その他ご質問・ご要望等がある方はご入力ください。
口腔がん検診を受けようと思ったきっかけ	*必須口腔がん撲滅委員会サイトを見て当医院サイトを見て当医院からの紹介冊子・ポスター・パンフレットを見て検索エンジンその他その他 ※任意