【長谷川歯科クリニック】 口腔がん検診 予約申し込みフォーム 口腔がん検診のご予約はこちらからお申し込みください。 受付後、原則1両日中(休診日を除く)に、ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスへご連絡をさせていただきます。 受診希望日時は翌日以降でお願いいたします。(当日予約の受付は行っておりません。) ※*は入力必須項目です。 ※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。 ※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、 医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。 ※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。 予約医院名 「長谷川歯科クリニック」 お名前 *必須例)山田 太郎(全角) フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角) ご住所 ‐ *必須例)162-0812 未選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 *必須例)東京都 *必須例)新宿区西五軒町6−10 例)田口ビル3F 連絡が取れる電話番号 *必須例)09012345678(半角英数字) メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。 年齢 歳 例)50(半角英数字) 性別 男 女 受診希望日時 ※口腔がん検診は目安として30分程度かかるとお考えください。※翌日以降の日時でお申込みください。 第1希望日 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時*必須 第2希望日 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時*必須 第3希望日 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時*必須 当院の受診歴 初めて 過去あり 通院中 診察券番号 当院を受診された事がある方は診察券番号をご入力ください。 口腔がん検診の受診歴 なし あり ありの方:前回受診日 未選択 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 年 未選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月頃 気になる症状のご相談・その他ご質問・ご要望 ※症状のご相談・その他ご質問・ご要望等がある方はご入力ください。 口腔がん検診を受けようと思ったきっかけ *必須 口腔がん撲滅委員会サイトを見て 当医院サイトを見て 当医院からの紹介 冊子・ポスター・パンフレットを見て 検索エンジン その他 その他 ※任意 個人情報取扱い(プライバシーポリシー)にご同意の上、お申込みください。 ご同意いただけない場合は予約をお申込み頂けません。 同意する