寄付申込フォーム ※*は入力必須項目です。 ※携帯メールでお問い合わせをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。 ※万一、1週間以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。 ※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。 ※下記情報は、請求書や領収書の発行、当団体HPへ掲載の場合にご利用させていただきます。 お名前 *必須例)山田 太郎(全角) 組織名 (医院・団体・会社・屋号・個人等) *必須例)神楽坂歯科クリニック(全角) お役職 例)院長 住所 *必須例)1120013 未選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 *必須例)東京都 *必須例)文京区音羽1-5-15 例)田口ビル3F 連絡先 *必須例)03-1234-1234(半角英数字) メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。 寄付申込額 *必須 口/10,000円 当団体HPへの掲載可否 *必須 可 不可 領収書発行 *必須 領収書発行希望 領収書発行不要 寄付金入金を確認後、お礼状を送付させていただきます。 以下の当社プライバシーポリシーにご同意の上、お問合せ下さい。 ご同意いただけない場合には、お問合せ頂けません。 同意する